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Análisis y Modicación de Conducta
2024, Vol. 50, Nº 184, 37-49
ISSN: 0211-7339
Relato de um caso de Perturbação de Hiperatividade/
Déce de Atenção e Perturbação Desaante de Oposição
A case report of Attention Decit Hyperactivity Disorder
and Oppositional Deant Disorder
Fernanda Lopes Guedes
Departamento de Psicologia e Educação, Universidade da Beira Interior
Cláudia Mendes Silva
Departamento de Psicologia. Educação, Universidade da Beira Interior
CIDESD - Centro de Investigação em Desporto, Saúde e Desenvolvimento Humano, Universidade da Beira Interior
CIEP - Centro de Investigação em Educação e Psicologia, Universidade de Évora
Resumo
A Perturbação de Hiperatividade/Déce de
Atenção (PHDA) tem como principal comorbilidade a
Perturbação Desaante de Oposição (PDO). Os casos
clínicos de comorbilidade tendem a apresentar piores
prognósticos. O presente trabalho tem como objetivo
descrever o caso clínico de um menino de 6 anos, en-
caminhado para o serviço de Psicologia por compor-
tamentos disruptivos na escola.
O processo de avaliação psicológica foi realizado
através de entrevistas aos pais e à criança, questioná-
rios de autorresposta preenchidos pelos pais e pela
professora e provas de avaliação cognitiva. Após a
formulação diagnóstica de PHDA, os pais rejeitaram
a terapia farmacológica. Desenvolveu-se um plano
de intervenção individual para promoção da melho-
ria da regulação emocional e dos níveis atencionais
da criança. Ao todo foram realizadas 15 sessões com
a criança e os pais, pelo que se apresentam os resul-
tados obtidos na intervenção psicológica. Atendendo
ao carácter crónico das problemáticas, o processo te-
rapêutico terá seguimento.
PalavRas chave
Caso clínico; comorbilidade; PHDA; PDO; intervenção
psicológica.
abstRact
Hyperactivity Disorder/Attention Decit Disorder
(ADHD) has as its main comorbidity Oppositional De-
ant Disorder (ODD). Clinical cases of comorbidity tend
to have worse prognoses. The present article aims to
describe a clinical case of a 6-year-old boy referred
to the Psychology service for disruptive behavior at
school.
The psychological assessment process was carried
out through interviews with the child and their pa-
rents, self-report questionnaires completed by the pa-
rents and the teacher and cognitive assessment tests.
After the diagnosis of ADHD, the parents rejected the
pharmacotherapy. An individual intervention plan
was developed to promote the improvement of the
child’s emotional regulation and attentional levels. Al-
together, 15 sessions were held with the child and their
parents. During the rst sessions the child’s behavior
was challenging and sometimes aggressive, although
with the development of the therapeutic alliance M.
became more collaborative and acquired emotion
regulation skills, problem-solving skills, and better at-
tention maintenance. Given the chronic nature of the
problems, the therapeutic process will continue.
KeywoRds
Clinical case; comorbidity; ADHD; ODD; psychologi-
cal intervention.
Correspondencia: Fernanda Lopes Guedes. E-mail: fer.guedes@ubi.pt
Recibido: 20/04/2024; aceptado: 01/09/2024
38 RELATO DE UM CASO DE PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE/DÉFICE DE ATENÇÃO ...
Análisis y Modicación de Conducta, 2024, vol. 50, nº 184
A Perturbação de Hiperatividade/Déce
de Atenção (PHDA) é uma das perturbações
do neurodesenvolvimento mais estudadas e
frequentes em idade escolar (Freitas & Pereira,
2020). Esta perturbação caracteriza-se por um
padrão persistente de desatenção (e.g., come-
ter erros nas tarefas escolares/diárias por des-
cuido, diculdade em manter o foco durante as
aulas) e/ou hiperatividade-impulsividade (e.g.,
diculdade em esperar pela sua vez, diculda-
de em permanecer sentado), que tem um im-
pacto negativo no funcionamento da criança,
adolescente ou adulto (APA, 2023). Para que o
diagnóstico de PHDA seja efetuado deve-se ter
em consideração (1) a presença de sintomas
em pelo menos dois contextos diferentes (e.g.,
casa e escola) e (2) os especicadores de gravi-
dade e subtipo (e.g., apresentação combinada,
apresentação predominantemente de desa-
tenção ou apresentação predominantemente
de hiperatividade/impulsividade). Segundo
a 5ª edição revista do Manual de Diagnóstico
e Estatística das Perturbações Mentais (DSM-
-5-TR; APA, 2023), a PHDA está associada à irri-
tabilidade, labilidade do humor, baixa tolerân-
cia à frustração, baixo desempenho académi-
co e atrasos leves no desempenho linguístico.
Essa perturbação é duas vezes mais frequente
no sexo masculino (APA, 2023), possivelmente
porque os comportamentos hiperativos, que
são facilmente observáveis e potencialmente
perturbadores, são vistos com mais frequência
em rapazes (Wolraich et al., 2019).
A principal comorbilidade da PHDA é a Per-
turbação Desaante de Oposição (PDO; Boavi-
da et al., 2020), que na infância também é mais
prevalente no sexo masculino (APA, 2023). As
crianças que apresentam PDO têm maior ris-
co de se magoarem despropositadamente e
de sofrerem acidentes (Agnafors et al., 2020),
sendo esse risco mais elevado quando há co-
morbilidade com a PHDA (Keyes et al., 2014).
A literatura indica, ainda, que a comorbilidade
entre PHDA e PDO está associada a um maior
comprometimento social e desregulação emo-
cional (Kim et al., 2023), um pior prognóstico
e mais diculdades ao longo da intervenção
(Carr, 2016).
A PDO, por sua vez, enquadra-se nas pertur-
bações disruptivas, do controlo dos impulsos
e dos comportamentos, caracterizando-se por
um padrão de humor zangado e/ou irritável,
de comportamento conituoso/desaante
com duração de pelo menos seis meses (APA,
2023). Para além disso, os comportamentos
em causa colocam o indivíduo em conito
com adultos e guras de autoridade (e.g., pro-
fessores), evidenciando a diculdade dessas
crianças em respeitar limites (Barkley & Ben-
ton, 2013; Webster-Stratton, 2018). Segundo a
literatura, a PDO infantil é um dos precursores
mais comuns de outros problemas de saúde
mental que podem surgir ao longo da vida
(Hawes et al., 2023), sendo as intervenções
comportamentais e os treinos parentais as li-
nhas de tratamento que apresentam mais evi-
dências cientícas de ecácia no tratamento
da PHDA em comorbilidade com PDO (Barba-
resi et al., 2020).
Apresentação do Caso
No âmbito do Serviço Nacional de Saú-
de de Portugal, o M. foi encaminhado para a
Consulta de Psicologia do Desenvolvimento
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FERNANDA LOPES GUEDES · CLÁUDIA MENDES SILVA
Análisis y Modicación de Conducta, 2024, vol. 50, nº 184
através do Serviço de Pediatria. O motivo do
encaminhamento foi o registo de comporta-
mentos disruptivos quando contrariado, prin-
cipalmente em contexto escolar. Na altura da
primeira consulta o M. estava a frequentar o 1º
ano do 1º ciclo de Portugal e os seus pais esta-
vam desempregados.
M. é um menino de seis anos de idade que
vive com a mãe, o pai e o irmão mais velho. A
gravidez do M. foi desejada e acompanhada
e o parto foi a termo, sem complicações. O M.
começou a falar e a andar mais tarde do que
o esperado e demorou para obter o controlo
dos esfíncteres. Relacionado com este último
facto, ressalta-se que irmão mais velho do M.
teve uma Perturbação de Eliminação (Enurese
Noturna) e por isso dormia de fralda. O clien-
te, que sempre dividiu o quarto com o irmão,
também queria usar fralda durante a noite. Os
pais permitiram que tal ocorresse e o M. dei-
xou de usar fralda para dormir apenas no início
dos seis anos de idade. Sempre se alimentou e
dormiu bem, e sempre dormiu sozinho na sua
cama. Apesar disso, os pais do M. promoveram
pouco a sua autonomia, uma vez que ainda
não toma banho sozinho, não se veste sozinho,
tem o apoio constante dos pais nos trabalhos
de casa e não tem nenhuma responsabilidade
em casa (e.g., não faz a sua cama e não ajuda a
pôr a mesa). Para além disso, o estilo parental,
embora pareça ser assertivo na maioria das ve-
zes ao comunicarem com o lho em contexto
de consulta, também é permissivo em algu-
mas circunstâncias (e.g., o facto de ter usado
fraldas até aos 6 anos porque queria fazer o
mesmo que o irmão). Ressalta-se, ainda, que
os pais sempre deixaram que o M. ganhasse
nos jogos/brincadeiras, facto que o habituou a
não ser confrontado com o fracasso/insucesso.
Início e Desenvolvimento das Diculda-
des Atuais
Aos 4 anos de idade, o M. foi sinalizado
pela sua educadora do jardim de infância ao
Sistema Nacional de Intervenção Precoce na
Infância (SNIPI), por diculdades de regulação
comportamental e emocional. A sua família re-
cebeu uma intervenção estruturada e os pais
adquiriram estratégias comportamentais para
lidarem com os comportamentos desaantes
do M., tendo desenvolvido um estilo parental
mais assertivo e menos permissivo.
Ao entrar no 1º ciclo, a psicóloga do SNIPI fez
um relatório de avaliação psicológica que sina-
lizava a importância de o M. ter apoio da Edu-
cação Especial quando ingressasse na escola.
Os pais referem que o lho nunca teve o de-
vido apoio na escola e que, quando começou
a ser confrontado com algumas diculdades
de aprendizagem, retrocedeu nas aquisições
advindas da intervenção precoce. Referem,
ainda, que a professora titular retirava o M. da
sala de aula sempre que este fazia birras, o que
acabou por reforçar os seus comportamentos
desadaptativos – sempre que não queria fazer
uma tarefa, fazia birra para sair da aula.
Principais Diculdades Atuais
O M. veio à primeira consulta acompanha-
do pela mãe, que expressou preocupação em
relação à adaptação do lho à escola nova e ao
1º ano de escolaridade, referindo que, na es-
cola, o M. “é conituoso, perturba os colegas,
grita na sala, deita o material ao chão, não res-
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Análisis y Modicación de Conducta, 2024, vol. 50, nº 184
peita as regras e não faz os trabalhos”. No pré-
-escolar já havia queixas da educadora, mas os
comportamentos do lho pioraram este ano.
Em casa o M. oferece alguma resistência para
fazer os trabalhos da escola, mas realiza-os
com o apoio dos pais.
No que se refere às competências de in-
teração social do M., destacam-se o discurso
desorganizado, a diculdade em manter con-
tato visual e a diculdade em conversar so-
bre um assunto proposto pelo adulto. O M. é
uma criança extrovertida que parece alegre
na maioria das vezes, embora se mostre irri-
tado quando contrariado. As diculdades de
autocontrolo (e.g., sai a correr da sala de aula
quando contrariado, estraga o material escolar
tanto em casa como na escola, tem um com-
portamento irrequieto) ocorrem em todos os
contextos da vida da criança, apesar de serem
mais frequentes na escola, principalmente du-
rante as atividades em sala de aula. Gosta de
ter sucesso e funciona com base no reforço
(e.g., elogios), pelo que quando é confrontado
com o insucesso ou alguma diculdade frus-
tra-se facilmente.
A desregulação emocional e comporta-
mental do M. traduz-se em reações agressivas
(e.g., rasgar os livros), que o levam a ser retira-
do da sala de aula para se acalmar. Como con-
sequência, o M. não faz os trabalhos em sala
de aula e leva-os todos os dias para fazer em
casa. Os pais mencionam que o lho ainda não
sabe ler nem escrever e não está a aprender na
escola, uma vez que é constantemente retira-
do da sala de aula. A professora do M. refere
que está cansada e que já não sabe o que fazer;
diz que o aluno precisava de ser medicado e
que é uma criança que parece não ter regras
em casa.
No que diz respeito à interferência nas vá-
rias áreas de vida da criança e ao impacto nos
outros, ressalta-se o facto de ter amigos na es-
cola, apesar de ter sempre conitos com um
colega e de, segundo a professora, perturbar a
aprendizagem dos colegas. As diculdades de
regulação comportamental e emocional do M.,
combinadas com a desatenção e a diculdade
na língua portuguesa, também interferem no
seu sucesso académico.
As diculdades expostas interferem signi-
cativamente na aprendizagem e no sucesso
escolar do M., na dinâmica das aulas e no bem-
-estar do próprio e da sua família. Generalizou
o comportamento agressivo para outros con-
textos, manifestando-o sempre que pretendia
evitar uma tarefa ou cava frustrado (e.g., ao
perder num jogo).
Apesar das diculdades mencionadas,
apresenta um funcionamento esperado quan-
do é regulado externamente (e.g., através de
estratégias comportamentais aplicadas por
adultos) e quando sente que é capaz de fazer
as suas tarefas (e.g., tem bom desempenho na
Matemática e gosta de falar sobre as coisas no-
vas que aprendeu). Para além disso, demons-
tra alguma preocupação e empatia quando as
pessoas à sua volta estão tristes.
Os pais do M. mostraram-se motivados e
disponíveis em relação ao processo terapêu-
tico. No entanto, demonstraram receio face
à possibilidade de o lho ser medicado com
metilfenidato e recusaram o auxílio da terapia
farmacológica, nomeadamente pela preocu-
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FERNANDA LOPES GUEDES · CLÁUDIA MENDES SILVA
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pação com os efeitos secundários e a crença
de dependência da medicação.
Avaliação Psicológica
O processo de avaliação psicológica (Ta-
bela 1) teve início na primeira sessão, através
da entrevista clínica semiestruturada. Tendo
em conta o caráter das queixas referentes ao
contexto escolar, procedemos a uma avalia-
ção cognitiva, com recurso às Matrizes Pro-
gressivas Coloridas de Raven (CPM-P; Raven
et al., 2009) e à Escala de Inteligência de We-
chsler para Crianças – Terceira Edição (WISC-III;
Wechsler, 2003). De forma a complementar a
avaliação psicológica, e para analisar de forma
mais aprofundada o comportamento da crian-
ça, foi pedido aos pais que preenchessem o
Questionário de Comportamento da Criança
(CBCL 6–18; Achenbach, 2016). Os indicado-
res de desatenção e impulsividade obtidos no
CBCL levaram à exploração para despiste de
PHDA através das Escalas de Conners (Versão
Revista, Forma Completa), preenchidas tan-
to pelos pais como pela professora. O M. foi
encaminhado para a consulta de Pediatria do
Neurodesenvolvimento para a avaliação e for-
malização do diagnóstico.
Com a conclusão do processo de avaliação,
foi elaborado um relatório de avaliação psi-
cológica, referindo a conclusão diagnóstica
de Perturbação de Hiperatividade/Déce de
Atenção em comorbilidade com Perturbação
Desaante de Oposição. Além disso, o relató-
rio abrangia recomendações a serem imple-
Tabela 1
Processo de Avaliação Psicológica e Resultados Obtidos
Objetivo Instrumento Resultados
Avaliação cognitiva CPM-P e WISC-III
Na CPM-P, obteve um resultado acima da média, situando-se entre os
percentis 75 e 90.
Na WISC-III, concluiu-se que o M. tem um nível cognitivo médio para a
sua idade, tendo demonstrado um desempenho melhor na área de reali-
zação prática do que na área verbal. Os resultados sugerem que o M. tem
potencial de aprendizagem, apesar de precisar de apoio para desenvol-
ver o vocabulário e a capacidade de expressão verbal, nomeadamente
através da leitura e da escrita.
Complemento
à avaliação compor-
tamental
CBCL 6–18
Os resultados indicam que o M. tem diculdades a nível da atenção, com-
portamento agressivo, isolamento e problemas sociais. Apresenta com-
portamentos de internalização (e.g., tendência a não partilhar as coisas)
e externalização (e.g., agressividade) que precisam de ser assistidos.
Despiste de PHDA
Escalas de Con-
ners – Versão
Revista, Forma
Completa (pais e
professores)
Os resultados demonstram que o M. tem, em pelo menos dois contextos,
comportamentos de hiperatividade e desatenção, consistentes com os
critérios de diagnóstico para PHDA de apresentação combinada. No en-
tanto, preenche mais critérios de desatenção do que de hiperatividade e
tem os seus sintomas mais evidentes na escola do que em casa. A criança
também demonstra mais comportamentos de oposição e desao na es-
cola do que em casa. Para além disso, tanto nos questionários dos pais
como da professora, obtiveram-se resultados que indicam um problema
signicativo a nível da labilidade emocional, que incluem impulsividade,
baixa tolerância à frustração, mudanças de humor rápidas e frequentes,
sentir-se facilmente irritado e irritado com as pessoas.
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mentadas pela escola, tais como promover a
amizade entre o M. e um aluno com compor-
tamentos adaptativos, para que aprendesse a
regular os seus comportamentos por modela-
gem; utilizar a técnica do sublinhado a cores,
para que o M. se concentrasse na informação
mais relevante; atribuir-lhe um lugar tranqui-
lo, longe da janela ou da porta e o mais pró-
ximo possível da professora – para controlar
as distrações; dar-lhe ordens simples, claras e
breves; atribuir-lhe uma tarefa, depois de ter
cumprido a anterior; acompanhar de perto o
trabalho do M.; alternar o trabalho que deve
realizar sentado com outras atividades que lhe
permitam levantar-se e mover-se um pouco
(e.g., recolher o material, distribuir os cader-
nos, dar avisos fora da sala, etc.); permitir-lhe
fazer algumas atividades exemplicativas sim-
ples quando estivesse a trabalhar tarefas no-
vas; e ensinar-lhe a manter o material escolar
organizado em cima da sua mesa.
Formulação do Caso
O M. apresenta um quadro de Perturbação
Desaante de Oposição em comorbilidade
com Perturbação de Hiperatividade/Déce de
Atenção. Segundo o DSM-5-TR (APA, 2023), a
PDO caracteriza-se por um padrão de humor
zangado e/ou irritável, de comportamento
conituoso/desaante com duração de pelo
menos 6 meses, sendo que o M. (1) com fre-
quência perde o controlo, (2) com frequência
é sensível ou facilmente incomodado pelos
outros, (3) sente frequentemente raiva, (4) fre-
quentemente desaa ou recusa obedecer a re-
gras ou pedidos de guras de autoridade e (5)
frequentemente aborrece deliberadamente as
outras pessoas. Para além disso, esses compor-
tamentos estão associados ao mal-estar tanto
da criança como das pessoas à sua volta.
Identicam-se como fatores predisponen-
tes pessoais da PDO o temperamento difícil do
M., as diculdades de regulação emocional e
a comorbilidade com a PHDA. O fator predis-
ponente contextual parece ser a disciplina pa-
rental inconsistente, alternado entre um estilo
autoritativo e um estilo permissivo. Quanto ao
fator precipitante da PDO, destaca-se a mu-
dança de escola, do infantário para o 1º ciclo
– apesar de os problemas de comportamento
já existirem antes, parecem ter piorado com
a mudança de ciclo e a falta de colaboração
da escola para dar continuação ao progresso
feito no jardim de infância. Como fatores de
manutenção contextuais referem-se a falta de
coordenação entre a professora, a psicóloga
da escola e os pais, o reforço inadvertido de
comportamentos problemáticos (na escola e
por vezes em casa), o facto de os pais darem
apoio constante nos TPC (reforço da depen-
dência em ter a orientação de um adulto; na
escola não tem sempre a professora ao seu
lado), o facto de os pais apresentarem um esti-
lo atribucional externo (e.g., referiram diversas
vezes que o lho não é agressivo, mas sim a es-
cola que nunca aplicou estratégias). Os fatores
de manutenção pessoais são as estratégias de
coping disfuncionais (faz birras para conseguir
o que quer; tem um comportamento agressivo
quando contrariado), as diculdades em regu-
lar as suas emoções/comportamentos, o estilo
atribucional externo e as diculdades a nível
do Português, que levam o M. a evitar tarefas
escolares nas quais sente diculdade e a frus-
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FERNANDA LOPES GUEDES · CLÁUDIA MENDES SILVA
Análisis y Modicación de Conducta, 2024, vol. 50, nº 184
trar-se e desregular-se quando confrontado
com o insucesso. Por m, como fator protetor
pessoal, ressalta-se a boa saúde física do M., e
como fatores protetores contextuais identi-
cam-se o facto de a família aceitar a existência
do problema e a formulação do plano de inter-
venção, para além de estar comprometida na
resolução do problema.
A PHDA, por sua vez, é caracterizada no
DSM-5-TR (APA, 2023) como um padrão persis-
tente de desatenção e/ou hiperatividade-im-
pulsividade que interfere no funcionamento
e no desenvolvimento, em que o M. preenche
todos os critérios de (1) Desatenção: (a) fre-
quentemente não presta atenção a detalhes
ou comete erros por descuido em tarefas, (b)
frequentemente tem diculdade em manter
a atenção em tarefas ou atividades lúdicas, (c)
frequentemente parece não escutar quando
alguém lhe dirige a palavra diretamente, (d)
frequentemente não segue instruções até o m
e não consegue terminar trabalhos escolares,
(e) frequentemente tem diculdade para orga-
nizar tarefas e atividades, (f) frequentemente
evita, não gosta ou reluta em se envolver em
tarefas que exijam esforço mental, (g) frequen-
temente perde coisas necessárias para tarefas
e (h) com frequência é facilmente distraído por
estímulos externos; e quatro critérios de (2)
Hiperatividade e Impulsividade, sendo eles (a)
frequentemente remexe ou se contorce na ca-
deira, (b) frequentemente levanta-se da cadei-
ra, (c) frequentemente corre em situações em
que isso é inapropriado, (d) com frequência
“não para”. Apesar de não preencher critérios
sucientes de Hiperatividade e Impulsividade,
considerámos que o M. apresenta um diagnós-
tico de PHDA de apresentação combinada e de
gravidade moderada, sendo que os seus sinto-
mas se manifestam em mais de dois ambientes
e interferem com o seu funcionamento social
e académico. Com base na observação direta
e na interação com a criança, foi possível con-
cluir que os seus comportamentos de hipera-
tividade e impulsividade têm também uma
grande inuência nas suas diculdades atuais.
O fator predisponente pessoal da PHDA foi
identicado como o temperamento difícil do
M., e não foram identicados fatores precipi-
tantes. Quanto ao fator de manutenção pes-
soal, refere-se a comorbilidade com atraso de-
senvolvimental da linguagem e internalização
do discurso interno para apoiar o cumprimen-
to de regras pouco desenvolvido, a comorbili-
dade com a PDO, um sentido de baixa autoe-
cácia e estratégias de coping disfuncionais. Os
fatores de manutenção contextuais identica-
dos são o facto de a família ser ambivalente
quanto à resolução do problema (por apresen-
tar resistência ao tratamento farmacológico), o
facto de nunca ter lidado com problemas simi-
lares anteriormente e o locus de controlo pa-
rental externo. Quanto aos fatores protetores
pessoais ressalta-se a boa saúde física do M., o
seu QI médio e a capacidade para fazer amiza-
des. Por m, os fatores protetores contextuais
são a vinculação segura com os pais, uma co-
municação familiar clara, o envolvimento pa-
rental e uma boa satisfação conjugal.
Intervenção Psicológica e Resultados
Preliminares
Os objetivos gerais da intervenção no pre-
sente caso incidiram no treino de competên-
44 RELATO DE UM CASO DE PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE/DÉFICE DE ATENÇÃO ...
Análisis y Modicación de Conducta, 2024, vol. 50, nº 184
cias de autorregulação, treino de competências
socioemocionais, treino de atenção, promoção
da autoecácia, treino de competências paren-
tais e mediação entre os pais e a escola (Tabela
2, Anexo). Ao todo foram realizadas 14 sessões
com a criança e uma sessão apenas com a mãe,
com a nalidade de introduzir o treino de com-
petências parentais. O início do treino coinci-
diu com a altura em que ambos os pais saíram
da situação de desemprego e deixaram de ter
disponibilidade para prosseguir com o progra-
ma proposto.
Desde o início das sessões priorizaram-se
os interesses do M., de forma a incluí-los nas
diferentes estratégias usadas para se trabalhar
diferentes áreas, e também para promover a
aliança terapêutica. Segundo Reeve (2018), os
interesses aumentam a atenção, o esforço e a
aprendizagem direcionados à atividade. Por
outras palavras, o envolvimento da criança,
motivado por atividades do seu interesse, pre-
tende uma melhor interiorização dos racionais
e estratégias ensinadas. A título de exemplo,
refere-se o uso do jogo da memória para se
trabalhar a resistência à frustração e a autoe-
cácia, ou o uso de vídeos como forma de co-
municação e psicoeducação, que permitiram
alcançar alguns objetivos da intervenção de
forma mais ecaz.
O jogo da memória, para além de ser um in-
teresse do M. e de ter sido um método usado
para se trabalhar a regulação emocional, tam-
bém permitiu o treino da sua atenção e memó-
ria. A capacidade de atenção do M. também foi
promovida através de atividades curtas e ao
mesmo tempo com algum grau de exigência,
como os jogos das diferenças com diferentes
níveis de complexidade.
O M. é imaturo para a sua idade e a sua ca-
pacidade de concentração é pouca, pelo que
o uso de estratégias de dramatização foi uma
mais-valia para a promoção dos objetivos pre-
tendidos. O M. envolve-se facilmente com as
brincadeiras de faz-de-conta e consegue inte-
ragir melhor com o adulto nessas situações. A
dramatização foi utilizada para a aplicação do
treino de resolução de problemas, sendo esta
uma área importante que está comprometida
em crianças com PHDA (Freitas & Pereira, 2020)
e PDO (NICE, 2017).
De acordo com as diretrizes de tratamento,
o treino de autoinstruções pretende compen-
sar a falta do discurso interno, consequente
da PHDA (Carr, 2016; Rivera-Flores, 2015). Para
além disso, o facto de se ter usado sempre or-
dens claras, simples e breves facilitou a intera-
ção com o M. e o seu cumprimento de regras.
As competências socioemocionais foram
trabalhadas também com base em atividades
propostas no livro “Como promover as compe-
tências sociais e emocionais das crianças” de
Webster-Stratton (2018). O encorajamento e
o reforço positivo, à base do elogio especíco,
acompanharam todo o processo terapêutico
e foram fundamentais para a promoção da
aprendizagem e motivação da criança. O M.
aderia bem às atividades propostas quando
se sentia capaz e/ou avaliava que teria suces-
so no seu desempenho, pelo que os elogios,
comentários descritivos e predições positivas
são estratégias auxiliadoras da sua regulação
emocional e comportamental. Neste sentido,
ainda, as estratégias de regulação emocional
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FERNANDA LOPES GUEDES · CLÁUDIA MENDES SILVA
Análisis y Modicación de Conducta, 2024, vol. 50, nº 184
tiveram como principal objetivo trabalhar a
resistência à frustração do M., mas também
foram importantes para a promoção indire-
ta da regulação comportamental e das suas
conquistas académicas (Edossa et al., 2017). As
estratégias de controlo da impulsividade (e.g.,
contagem regressiva combinada com a respi-
ração diafragmática) também acabaram por
ser generalizadas e passaram a ser utilizadas
pela criança como forma de regulação emo-
cional da raiva e da sua frustração.
A autorregulação, o autocontrolo/impulsi-
vidade, a capacidade atencional e as compe-
tências socioemocionais também foram tra-
balhadas através de um jogo educativo de ta-
buleiro que visava trabalhar e reetir questões
comportamentais, nomeadamente através da
identicação de comportamentos adequados
e inadequados, da identicação de circunstân-
cias em que esses comportamentos tendem a
vericar-se e da aquisição de competências e
estratégias para a monitorização dos mesmos
comportamentos.
Por m, o treino de competências paren-
tais foi um aspeto importante do plano de in-
tervenção, tendo a sua ecácia comprovada e
sendo essencial num caso de comorbilidade
entre PHDA e PDO como o do M. (Costa & Si-
mões, 2020). Apesar de só ter sido feita uma
sessão de treino parental (baseada no progra-
ma Os Anos Incríveis; Webster-Stratton, 2019),
a disponibilidade dos pais teria sido funda-
mental para desenvolverem novas competên-
cias e ajustarem as que já têm, para além do
potencial em promover uma relação mais sau-
dável entre a família e a escola.
Durante as primeiras sessões o comporta-
mento do M. era mais desaante e, por vezes,
agressivo. Com o desenvolvimento da aliança
terapêutica e a partir da persistência na inter-
venção, passou a ser mais colaborativo, preci-
sando cada vez menos da regulação externa,
demonstrando melhorias ao nível da sua re-
gulação emocional e comportamental em ga-
binete. O M. também adquiriu competências
de resolução de problemas e de controlo da
impulsividade, que foram generalizadas e pas-
saram a ser utilizadas também como forma de
regulação emocional da raiva e da sua frustra-
ção. Ao longo das sessões demonstrou maior
capacidade de manutenção da atenção e pas-
sou a cumprir as regras estabelecidas no início
de cada consulta.
Discussão
A PHDA, quando em comorbidade com a
PDO, apresenta um conjunto único de desa-
os que podem afetar profundamente o com-
portamento e desenvolvimento da criança.
A importância do ambiente familiar é parti-
cularmente destacada nestes casos. A família
constitui-se como o primeiro contexto social
de uma criança, tendo por isso uma função
essencial no que toca ao desenvolvimento e
comportamento das crianças, particularmente
em crianças com PHDA e PDO, que necessitam
de uma maior estrutura e consistência na edu-
cação. O funcionamento familiar, incluindo as
interações entre os membros da família e as
estruturas familiares (Fiese et al., 2019), bem
como os estilos parentais (Cardoso & Veríssi-
mo, 2013) demonstram ter grande impacto
no desenvolvimento das crianças, pelo que o
46 RELATO DE UM CASO DE PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE/DÉFICE DE ATENÇÃO ...
Análisis y Modicación de Conducta, 2024, vol. 50, nº 184
estilo parental não autoritativo – ao contrário
do estilo parental autoritativo ou orientador,
que é caracterizado por uma postura orienta-
dora e de aceitação, em que os pais demons-
tram afeto e controlo moderados – está rela-
cionado com mais sintomas de PHDA e maior
risco de comorbilidades (Stevens et al., 2019).
O locus de controlo externo, por sua vez, tam-
bém pode estar associado a estilos parentais
não autoritativos (Fatemeh et al., 2011), assim
como no caso apresentado, em que os pais
têm um estilo atribucional predominantemen-
te externo, nomeadamente ao referirem diver-
sas vezes que a culpa é da escola por não saber
lidar com o lho.
Para além do referido, houve diculdades
na aceitação dos pais da terapia farmacológi-
ca pelo receio da dependência e dos efeitos
secundários do medicamento. Os psicoesti-
mulantes de duração longa, tal como o metil-
fenidato recomendado ao M., são considera-
dos medicamentos de primeira linha quando
há comorbilidade entre a PHDA e a PDO, para
além da intervenção individual e familiar (Boa-
vida et al., 2020).
A PHDA está associada a uma baixa tole-
rância à frustração, irritabilidade, labilidade do
humor, baixo desempenho académico e atra-
sos leves no desempenho linguístico, como se
conrma no presente caso clínico, e a principal
comorbilidade da PHDA é a PDO. Segundo Carr
(2016), as crianças com PHDA não têm falta de
conhecimento sobre competências sociais,
mas sim falta de consciência da sua incapa-
cidade para utilizá-las. Em concordância com
isso, refere-se o facto de o M. ter demonstrado
bom conhecimento sobre as regras de rela-
cionamento interpessoal, nomeadamente na
WISC-III e nas atividades de dramatização uti-
lizadas para desenvolver competências de re-
solução de problemas. As diculdades sociais
do M., principalmente na escola, eram caracte-
rizadas por comportamentos agressivos para
com os colegas, professores e auxiliares educa-
tivos. Em sala de aula, os comportamentos de
externalização mais comumente considerados
como perturbadores pelos professores portu-
gueses são o desao, a distração e a impulsi-
vidade (Marinho & Lopes, 2010), e requerem
uma especial atenção e esforço (Lopes et al.,
2004). Nesse sentido, a aplicação de estraté-
gias ecazes em sala de aula está associada a
uma atitude mais positiva, por parte dos pro-
fessores, para com os alunos com PHDA. Ape-
sar disso, as crianças que apresentam maiores
diculdades ao nível de regulação emocional
e comportamental têm professores com maio-
res níveis de stress e que tendem a aplicar es-
tratégias inecazes em sala de aula (Strelow et
al., 2021).
No caso do M. não havia uma interação po-
sitiva entre a escola e os pais, facto que dicul-
tou a intervenção. Segundo Webster-Stratton
(2019), a colaboração entre pais e professores
é um dos aspetos centrais do sucesso escolar
das crianças. Os professores, com o seu co-
nhecimento pedagógico das necessidades de
aprendizagem e da interação social com o gru-
po de pares, e os pais, com o conhecimento do
temperamento, interesses, necessidades emo-
cionais e estratégias ecazes com a criança,
podem criar uma relação de respeito e apoio
mútuo. O desentendimento entre os pais e a
escola é comum, o que reete o facto de mui-
47
FERNANDA LOPES GUEDES · CLÁUDIA MENDES SILVA
Análisis y Modicación de Conducta, 2024, vol. 50, nº 184
tos educadores não incentivarem o envolvi-
mento sistemático das famílias, nem criarem
parcerias com os pais. Para além disso, muitas
vezes os pais não participam quando são cha-
mados a fazê-lo. Algumas das principais cau-
sas dessa falta de colaboração dizem respeito
ao stress prossional dos professores, à falta
de entendimento entre pais e professores e às
mudanças de emprego dos pais. Estas últimas
podem reforçar as perceções negativas dos
professores, que assim como a professora do
M., considerava que os pais não estão interes-
sados em colaborar na intervenção (Edossa et
al., 2017).
Apesar das diculdades no envolvimento
dos pais no programa de treino parental e da
baixa colaboração do contexto escolar, o pre-
sente caso clínico permitiu conrmar que a
aliança terapêutica é fundamental para o pro-
cesso terapêutico, assim como a persistência e
a empatia que é requerida aos prossionais de
saúde mental. Atendendo ao carácter crónico
das problemáticas apresentadas, o processo
terapêutico ainda não foi encerrado e a crian-
ça continuará a ser seguida nas Consultas de
Psicologia.
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FERNANDA LOPES GUEDES · CLÁUDIA MENDES SILVA
Análisis y Modicación de Conducta, 2024, vol. 50, nº 184
Anexo
Tabela 2
Objetivos de Avaliação e Intervenção por Sessão
Sessão Objetivos
1
(criança e pais)
- Promover o estabelecimento da Aliança Terapêutica (AT);
- Explorar a história de desenvolvimento, diculdades atuais e o motivo da consulta (Anam-
nese);
- Explorar os critérios da PDO;
- Fornecer psicoeducação sobre os comportamentos de oposição e desao.
2
(criança e pais)
- Avaliar com as CPM-P;
- Iniciar a aplicação da WISC-III;
- Fornecer psicoeducação sobre os comportamentos de oposição;
- Fornecer o CBCL para ser preenchido pelos pais.
3
(criança e pais)
- Terminar a aplicação da WISC-III;
- Explorar os estilos parentais e eventuais conitos familiares;
- Fornecer psicoeducação aos pais sobre a promoção da regulação emocional.
4
(criança e pais)
- Promover a regulação emocional: Identicação e diferenciação das emoções primárias;
- Treinar a resistência à frustração e promover o sentido de autoecácia;
- Devolver os resultados da WISC-III aos pais;
- Devolver os resultados da CBCL aos pais e explorar a indicação de desatenção;
- Devolver a formulação da PDO e abordar a psicoeducação sobre os Fatores de Manutenção;
- Fornecer estratégias aos pais para controlarem os Fatores de Manutenção.
5
(criança e pais)
- Obter o feedback dos pais em relação ao comportamento do lho e ajustar eventuais dicul-
dades que estejam a sentir no momento;
- Retomar as estratégias aprendidas na última sessão;
- Fornecer as Escalas de Conners para pais e professores;
- Fornecer psicoeducação sobre a PHDA em comorbilidade com a PDO;
- Fornecer psicoeducação sobre a prescrição do metilfenidato.
6
(criança e pais)
- Entregar o relatório de avaliação psicológica aos pais;
- Propor e justicar o treino de competências parentais;
- Introduzir o treino de autoinstruções junto da criança.
7
(pais)
- Introduzir o treino de competências parentais;
- Denir objetivos a serem trabalhados durante a semana.
8
(criança)
- Continuar o treino de autoinstruções;
- Promover a capacidade de atenção, o cumprimento de regras e promover o reconhecimento
das letras do alfabeto (com recurso a um caderno de atividades a ser fornecido em consulta).
9
(criança)
- Continuar o treino de atenção e internalização de regras através do caderno de atividades
fornecido na última sessão;
- Fornecer estratégias para lidar com a impulsividade.
10
(criança e pais)
- Continuar a promoção da tolerância à frustração;
- Relembrar as estratégias para lidar com a impulsividade;
- Abordar novamente a questão da medicação com os pais.
11
(criança e pais)
- Continuar a promoção da resistência à frustração;
- Explorar os comportamentos na escola e em casa.
12
(criança)
- Realizar um treino de autoinstruções com as regras de comportamento desejadas;
- Estimular o cumprimento de regras através de um jogo de tabuleiro;
- Continuar a promoção da resistência à frustração.
13
(criança) - Promover a competência de resolução de problemas.
14
(criança)
- Retomar a estratégia de resolução de problemas;
- Retomar a psicoeducação sobre a resistência à frustração.
15
(criança e pais)
- Fazer um balanço dos ganhos obtidos;
- Relembrar todas as estratégias aprendidas.
